Комитет образования и науки Курской области
        наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу  переоформить   лицензию(и)   на   осуществление  образовательной деятельности от "12" апреля 2012 г., N   001090   серия        46       , номер бланка ____________________1298________________________                                          ,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) <*>
выданную         комитетом образования и науки Курской области__________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с необходимостью дополнения лицензии сведениями об образовательных программах        
                                                                                                           
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в  том  числе фирменное наименование лицензиата)	
Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение «Кореневская средняя общеобразовательная школа №2» Кореневского района Курской области, МКОУ «Кореневская средняя общеобразовательная школа №2»                                                                                       
 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) юридического лица)
Организационно-правовая форма юридического лица  муниципальное казенное                общеобразовательное учреждение                                                                                              

Адрес места нахождения юридического лица  307411, Россия, Курская область, Кореневский       район, с. Коренево, ул. Гигант 1б
(указывается адрес места нахождения юридического лица, в т.ч. индекс)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности  юридического лица/индивидуального предпринимателя 307411, Россия, Курская область, Кореневский район, с.Коренево, ул. Гигант 1б                                                                                                
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица                                               1024600786594                                                                                             
                                                                                                                    Данные документа, подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц свидетельство о внесении записи в Единый                   
государственный реестр юридических лиц серия 46 №001484909, Межрайонная ИФМНС России 
№4 по Курской области Код подразделения 4623 Адрес налоговой инспекции 307800, Курская                                                                                                  
область, г. Суджа, Советская пл., 15                                                                          
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц 
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию 
(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств 
о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса 
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика    4610002180                                      
                                                                                                                              
Данные документа о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе 461001001,                                                                                  
15 февраля 1996, свидетельство о постановке на учёт в налоговом органе серия 46 №001484910     
 (код причины и дата постановки на учет юридического лица/индивидуального предпринимателя в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица)
Реквизиты  документа, подтверждающего право собственности или иного вещевого права (оперативного управления, хозяйственного ведения), аренды, субаренды 
свидетельство о государственной регистрации права, выданное управлением Федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Курской области серия 46-АЗ, 25.02.2011 г.,  №138948                                                                                               
(наименование документа, наименование органа  (организации),  выдавшего документ, серия, дата, номер)
Реквизиты  выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности Управление Роспотребнадзора по Курской области, № 46.01.12.000.М.000373.09.15 от 02.09.2015г.          
(наименование органа  (организации),  выдавшего документ, серия, дата, номер), выданного органом, осуществляющим государственный санитарно-эпидемиологический надзор)
Реквизиты  заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) 
заключение о соответствии объекта защиты требованиям пожарной безопасности, выданное управлением  надзорной деятельности  Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Курской области, №101, 09 июля 2015 г.                                         
(наименование документа, наименование органа  (организации),  выдавшего документ, серия, дата, номер),
выданного органом, осуществляющим государственный пожарный надзор)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
 (наименование документа, наименование органа  (организации),  выдавшего документ, серия, дата, номер)

Вид образования	Подвид образования	Наименование образовательной услуги	
Дополнительное 
образование	Дополнительное образование детей и взрослых	Реализация дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ	

Реквизиты документа, подтверждающего внесение заявителем платы за предоставление государственной услуги платёжное поручение, 18.08. 2015 г., №  858859        , 3500-00 рублей                         
                          (наименование документа, дата, номер, сумма)
Номер телефона (факса) юридического лица /индивидуального предпринимателя ____________________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала юридического лица   (471-47) 3-22-25
Адрес электронной почты юридического лица /индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты филиала юридического лица  korenevsk 787@mail.ru
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: 
ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Дата заполнения «18» сентября 2015 г.
 Директор школы              _______________________                 Зорина Н.В.            
(наименование должности                 (подпись руководителя организации)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации)                                                                          руководителя организации
           полностью)

М.П.